โปรดกรอกชื่อ-นามสกุลจริง และเบอร์โทรศัพท์มือถือที่ติดต่อได้ ข้อมูลนี้จะเป็นความลับไม่ถูกเปิดเผย
หมายเหตุ
1. ให้ระบุ ชื่อ-สกุล และหมายเลขโทรศัพท์ผู้ร้องเรียน/ผู้แจ้งเบาะแส ที่สามารถติดต่อได้
2. ระบุพฤติการณ์ที่กล่าวหาว่าผู้ถูกร้องเรียนได้กระทำความผิด
3. พยานหลักฐาน หรือเอกสารที่เกี่ยวข้อง (ถ้ามี)
4. ข้อมูลของผู้ร้องเรียน/ผู้แจ้งเบาะแส จะได้รับความคุ้มครองและเก็บเป็นความลับ